Nombre de personnes à assurer *
1
2
3
4
5
6
Assuré 1
!nombre_asegurado
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 2
!nombre_asegurado
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 3
!nombre_asegurado
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 4
!nombre_asegurado
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 5
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Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 6
!nombre_asegurado
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non