Nombre de personnes à assurer *
1
2
3
4
5
6
Assuré 1
Nom de l'assuré
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 2
Nom de l'assuré
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 3
Nom de l'assuré
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 4
Nom de l'assuré
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 5
Nom de l'assuré
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non
Assuré 6
Nom de l'assuré
Date de naissance
Sexe *
Choisissez
Masculin
Féminin
Avez-vous eu ou avez-vous à l'actualité: une maladie grave/opération, cancer, problèmes cardiaques, diabètes, greffe, etc.? *
Choisissez
Oui
Non